domingo, 29 de noviembre de 2020

¿Es necesario hacer PCR masivos?

Hace ya muchos meses que el sentido común indicaba que lo ideal sería hacer pruebas masivas para poder detectar personas contaminadas (sintomáticas o asintomáticas) para mantenerlas aisladas fuera de la población y prevenir la propagación del virus a otras personas que podrían seguir con su vida normal. 

Para ello se precisaba (y se sigue precisando) una prueba que fuera:

- Capaz de capturar la mayoría de las infecciones mientras todavía son infecciosas, 

- Lo suficientemente barata como para usarla con frecuencia y que tuviera una alta sensibilidad para detectar infecciones a tiempo de actuar, sin tener que cumplir con el límite analítico de referencia de detección. 

Continuamente oímos hablar de las pruebas PCR y la mayoría de la gente cree que esas son las pruebas más efectivas, pero eso no es tan simple...

La trayectoria de infección de una persona (línea azul) se muestra en el contexto de dos regímenes de vigilancia (círculos) con diferente sensibilidad analítica. 

El ensayo de sensibilidad analítica baja (linea horizontal superior) se administra con frecuencia y el ensayo de sensibilidad analítica alta (PCR) (linea horizontal punteada) con poca frecuencia. Ambos regímenes de prueba detectan la infección (círculos naranjas), pero solo la prueba de alta frecuencia la detecta durante la ventana de transmisión (sombreado rojo), a pesar de su menor sensibilidad analítica, lo que la convierte en un FILTRO MAS EFECTIVO. 

La ventana durante la cual la PCR (Polymerase Chain Reaction) detecta infecciones antes de la infectividad (verde) es corta, mientras que la ventana posinfecciosa pero mas fácilmente detectable por PCR (violeta) es larga.

La PCR falla cuando se utiliza en un régimen de vigilancia, porque la ventana verde es muy estrecha.  Además las PCR son lentas y costosas Después de la recolección, las muestras de PCR requieren transporte a un laboratorio centralizado con personal experto, que hace subir los costos, reduce la frecuencia y puede retrasar los resultados uno o más días. Los tiempos de respuesta lentos significan que incluso cuando el enfoque de vigilancia actual identifica a las personas infectadas, todavía pueden propagar la infección durante días antes de la notificación, lo que limita el impacto del aislamiento y el rastreo de contactos. Si no se aíslan preventivamente aún NO sabiendo el resultado final, si finalmente sale positivo habrán tenido tiempo de infectar a muchas personas y cuando se confinen probablemente habrán disminuido mucho sus posibilidades de seguir contagiando. Además se están requiriendo aislamientos de más de 10 días con el correspondiente perjuicio económico.

Las pruebas masivas con PCR de hoy en día tienen, en el mejor de los casos, solo un 10% de sensibilidad para detectar infecciones y ESTÁN FALLANDO COMO FILTROS DE COVID.

Necesitamos pruebas con alta sensibilidad para identificar a las personas cuando su infección tiene más probabilidades de ser transmisible. El uso frecuente de pruebas baratas, simples y rápidas, lograría ese objetivo, incluso si sus sensibilidades analíticas fueran muy inferiores a las de las pruebas de referencia. Además permitirían que la economía funcionara y dejáramos atrás los cierres de locales, volviera el turismo, etc.

Parece que ya hay pruebas de antígeno de flujo lateral rápido, y las pruebas de flujo lateral rápido basadas en la tecnología de edición de genes CRISPR están en el horizonte. Esas pruebas son baratas (<$5), se pueden producir en decenas de millones o más por semana, y se pueden realizar en casa, abriendo la puerta a regímenes de filtro Covid eficaces. Las pruebas de antígeno de flujo lateral no tienen un paso de amplificación, por lo que sus límites analíticos de detección son 100 o 1000 veces más altos que los de la prueba de referencia, pero eso es en gran medida sin consecuencias si el objetivo es identificar a las personas que actualmente están transmitiendo el virus. El SARS-CoV-2 es un virus que crece rápidamente dentro del cuerpo, por lo que para cuando una prueba de PCR de referencia da positivo, el virus está bien entrado en un crecimiento exponencial. En ese momento, probablemente pasen horas, no días, antes de que el virus crezca en órdenes de magnitud, alcanzando los umbrales de detección de las pruebas de punto de atención baratas y rápidas disponibles actualmente. Es después de este punto, cuando las personas tendrían resultados positivos en ambas pruebas, que se espera que se vuelvan infecciosas (verde).

Los especialistas piensan que los regímenes de pruebas de vigilancia que pueden cortar suficientes cadenas de transmisión para reducir la propagación comunitaria deben complementar las pruebas de diagnóstico clínico actuales. Las estrategias imaginativas pueden aprovechar ambos tipos de pruebas, utilizando pruebas frecuentes, baratas y rápidas a escala para mitigar brotes, con resultados positivos confirmados utilizando una segunda prueba rápida dirigida a una proteína diferente, o utilizando una prueba de PCR de referencia. Por cierto, cualquier prueba negativa no implica necesariamente que no se tenga el virus ni que se sea inmune al mismo.

Mientras estas pruebas rápidas se aprueben para su uso en el hogar y así permitir verdaderos regímenes de vigilancia en toda la comunidad para el SARS-CoV-2, no queda más que protegerse con DISTANCIAMIENTO FISICO CONTINUO Y EL USO DE MASCARILLAS.


Resumen del texto publicado en The New England Journal of Medicine